Как получить бесплатное лечение зубов по полису ОМС — сервис страховой программы, правила его предоставления, правовая поддержка

Согласно страховой программе владельцы полисов имеют право на медобслуживание, не предусматривающее денежных расчётов. Но, к примеру, при посещении стоматологу по поводу зубной боли у многих возникают вопросы относительно списка услуг, гарантированных страховым договором. О том, как получить бесплатное лечение зубов по полису ОМС, читайте далее.

Кто имеет право воспользоваться лечением зубов по страховке

Правом на бесплатное лечение обладают все владельцы страхового полиса.

В круг людей, имеющих возможность бесплатно устранить проблемы стоматологического характера, попадает любой российский гражданин, оформивший в установленном порядке страховой договор.

Но стоит учесть, что сервисный список ограничен определёнными медицинскими процедурами.

Обратившийся к стоматологу пациент, имеющий страховку, может рассчитывать на следующий сервис:

1. лечение кариеса;
2. гнойные воспаления тканей полости рта (в том числе флюс и др. опасные для жизни гнойные инфекции);
3. оперативное вмешательство с целью удаления проблемных единиц (одного или нескольких зубов);
4. установка на место смещённого челюстного сустава;
5. воспаление каналов зуба, дёсен;
6. улучшение функциональности железы, отвечающей за выделение слюны;
7. установка пломб;
8. профилактический осмотр, включая чистку зубов от камня (проводится 1 раз в 6 месяцев);
9. анестезия больного зуба;
10. физиотерапевтические процедуры;
11. рентгеновский снимок.

После проведённых лечебных процедур врачи не имеют права взимать плату за расходные материалы и препараты. Страховой программой предусмотрено безвозмездное использование в процессе лечения:

• шприцы в комплекте с иглами;
• материалы, используемые при пломбировании;
• плёнка для рентгена;
• набор для наложения швов;
• перевязочный комплект;
• анестетики (Лидокаин, Новокаин);
• паста на основе мышьяка;
• фторсодержащий лак для зубной эмали;
• комплект для осмотра.

На момент визита в клинику за получением стоматологической помощи пациент должен при себе иметь: 

• паспорт;
• полис ОМС;
• номер лицевого счёта в пенсионном фонде.

Если пациентом является несовершеннолетнее лицо, то на приём к врачу он приходит в сопровождении родителей или опекуна. Взрослые должны иметь подтверждающие родство или опекунство бумаги, а также свидетельство о рождении ребёнка.

Кому положены дополнительные льготы

Существует ещё одна государственная программа, расширяющая сервис страхового договора. Она предусматривает наделение льготами лиц, имеющих определённые заслуги перед Родиной. В эту категорию включены:

• ветераны отечественной войны;
• участники БД;
• инвалиды (первая и вторая группы);
• пенсионеры;
• участники ликвидации аварии на ЧАЭС и люди, проживавшие на заражённой территории.

Справка! Бесплатное протезирование не подразумевает установку ортодонтических конструкций, изготовленных из драгоценных металлов и дорогостоящих материалов.

Как вылечить зубы по полису ОМС

Лечение по полису ОМС немного отличается алгоритмом действий.

Программы ОМС бывают двух разновидностей: базовая и территориальная. В первом случае получить предусмотренные услуги можно в любом уголке России.

Территориальная ограничивается регионом проживания владельца полиса. Отличительной особенностью обеих страховок являются дополнительные лечебные мероприятия или препараты, финансирование которых осуществляется из местного бюджета.

Лечебный процесс по страховому сервису осуществляется согласно разработанного и утверждённого Минздравом регламента. Нельзя просто прийти на приём к выбранному врачу и получить услугу, которая предоставляется в рамках полиса. Пользоваться страховкой можно, выбрав заблаговременно поликлинику (частную или государственную – не имеет значения), принимающую участие в программе ОМС.

При этом пациент не может вносить в лечебный процесс корректировки, требуя рентгена или другой процедуры. Метод диагностики и лечения выбираются исключительно специалистом.

Прикрепиться к клинике рекомендуется заблаговременно, чтобы государство владело информацией, куда переводить деньги, а врач мог понимать, сколько пациентов стоит на учёте. Для получения услуг по ОМС нужно стать в электронную очередь, ожидание обычно занимает какое-то времени (всё зависит от загруженности врача). Как только номерок достигнет очерёдности, работники регистратуры приглашают в телефонном режиме на приём к стоматологу.

За что придётся платить

Невзирая на обширность перечня услуг по страховке, некоторые виды лечения и процедур остаются платными.

• Запущенный кариес и другие стоматологические проблемы, протекающие в сложной форме. Особенно те случаи, когда предусматривается использование медикаментов и других расходных средств импортного производства.
• Протезирование зубов, кроме льготной категории.
• Ортодонтическое лечение.
• Установка светоотвердевающих пломб.
• Отбеливание зубов.
• Профилактические осмотры, кроме положенного 1 раза в 6 месяцев.
• Удаление зубного камня аппаратным способом.
• Реставрация коронок.
• Консультация специалистов других профилей.
• Вживление дорогостоящих имплантов.
• Установка брекет-систем и их съёмка.

Справка! Использование медикаментов импортного производства не предусмотрено программой ОМС, как и процедуры с применением нанотехнологий.

Где предоставляют возможность вылечить зубы бесплатно

Вылечить зубы по полису ОМС можно не только в государственных, но и в некоторых частных клиниках.

Согласно нормативно-правовым документам, регламентирующим порядок получения бесплатных медицинских услуг для решения проблем стоматологического характера, обратиться за помощью владелец полиса может как в государственную, так и частную клинику.

Учреждения, участвующие в программе ОМС, размещают в холле на видном месте следующую информацию:

• режим работы организации, приёмные часы специалистов;
• перечень бесплатных услуг;
• контакты отделений страховых компаний;
• услуги для льготной категории лиц.

После выбора клиники пациент предоставляет в регистратуру необходимые документы, на основании которых составляется амбулаторная карточка. При наличии острой боли производится осмотр дежурным врачом, оказывается первая помощь. Если жизни пациенту ничто не угрожает, его ставят в очередь к лечащему врачу.

Стать на учёт в другую клинику можно не раньше, чем через год. Исключение составляют только случаи, связанные с переменой места жительства. Производить замену полиса при переезде нет необходимости, следует лишь посетить новое учреждение для внесения данных пациента.

Справка! Чтобы получить в частной клинике бесплатную услугу, входящую в программу ОМС, нужно предоставить направление от районного стоматолога, паспорт и непосредственно полис.

Обращаясь к частному стоматологу, стоит уточнить, потребуется ли более широкий спектр вмешательства, чем предусмотрено страховой программой. Это предотвратит неприятные моменты и конфликтные ситуации. Также важно понимать, что при лечении некоторых заболеваний могут вскрыться новые проблемы, требующие лечения. Это часто бывает после препарирования зуба. Тогда за дополнительные услуги, не включённые в перечень полиса, предусмотрена доплата.

Особенности детской стоматологии

Полис ОМС может оформляться на любого гражданина РФ вне зависимости от возраста пациента. Детям стоматологическая помощь по программе ОМС оказывается без оплаты. На приём к врачу маленькие пациенты должны приходить в сопровождении родителя либо опекуна. Однако это правило может нарушаться в следующих случаях:

• при острой боли;
• при получении травмы;
• при потребности в неотложной помощи.

Дети, как и взрослые, ставятся на учёт в клинику по полису. При смене жительства родители обязаны написать заявление о переводе ребёнка в другое медицинское учреждение, куда и прикрепляется страховка.

Помимо лечения кариеса и других стоматологических проблем в перечень бесплатных услуг включено восстановление зубной эмали путём применения методик серебрения или минерализации. 

Справка! Установка брекет-системы для коррекции прикуса не входит в программу ОМС. Однако по инициативе отдельных региональных управлений услуги по части ортодонтии включаются в полис.

Что делать в случае конфликтных ситуаций

В случае конфликтных ситуаций, оставляйте жалобы.

При возникновении спорных ситуаций, связанных с отказом предоставления бесплатных услуг или неправильным лечением, рекомендуется составить жалобу и отправить её одновременно в несколько инстанций. Получателями являются:

1. главврач клиники, где возник конфликт (документ составляется в произвольной форме);
2. страховая организация, оформившая страховой договор (претензия направляется в письменном виде или сообщается в телефонном режиме);
3. Минздрав (жалоба направляется письмом, передаётся с помощью системы обратной связи, в режиме онлайн на сайте учреждения).

На рассмотрение претензии согласно правовым актам отводится срок, не превышающий 1 месяц.

Правовая база

Государственная программа по оказанию бесплатных медицинских услуг регулируется многими нормативами и законами.

Важные моменты

Перед приёмом стоматолог должен проинформировать пациента по следующим вопросам:

• какие процедуры планируются к проведению, что покрывается полисом, и за какие манипуляции нужно доплатить;
• разъяснить последовательность лечебных мероприятий, оповестить об опасности или неблагоприятных последствиях;
• по завершению процедур дать отчёт о результатах лечения.

На страховые компании возлагаются такие обязанности:

• представление интересов пациентов, подавших исковое заявление об отказе бесплатной помощи или ненадлежащем качестве услуг;
• осуществление наблюдения за качеством и полнотой лечебных мероприятий подшефными клиниками, гарантированных полисом;
• предоставление застрахованным гражданам юридическое сопровождение по вопросам, касательно страхового полиса.

Знание тонкостей предоставления услуг по страховой программе поможет сделать лечение доступным и реальным для каждого гражданина.

Оформить документ можно в одной из медицинских страховых компаний при наличии паспорта и свидетельства обязательной пенсионной страховки. На месте потребуется лишь заполнить бланк заявления.

Смотрите видео о лечении зубов по полису ОМС: